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Suprimentos e logística hospitalar - case Albert Einstein

O Desafio do Abastecimento – por Carlos Oyama

 




O gasto público com saúde nos últimos anos, mantém-se entre 3% e 5% do PIB, algo próximo a 30 bilhões de reais por ano. Uma boa parcela destes recursos é destinada ao SUS, Sistema Único de Saúde, que repassa esta verba aos hospitais credenciados.

 

O SUS paga em média pelo atendimento, R$ 3,60 por paciente (em São Paulo R$ 4,39 por paciente), enquanto que uma internação, remunera em média R$ 409,38 por paciente (em São Paulo R$ 528,72 por paciente), sendo que no ano 2.000, houveram algo em torno de 12 milhões de internações no Brasil pagas pelo SUS.

 

Desde 1.999, quando a Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados, apontou a defasagem dos valores remunerativos da tabela do SUS, como responsável pela degradação sistemática do atendimento médico hospitalar público do país, abriu-se uma grave crise entre os hospitais e o governo.

 

Segundo a FBH – Federação Brasileira de Hospitais, a remuneração do SUS para um parto normal, que segundo especialistas é um dos mais simples procedimentos cirúrgicos praticados, é de R$ 300,00, sendo que o custo para o hospital, é de R$900,00.

 

Estima-se que a capacidade de internação da rede conveniada tenha caído de 30% à 40%, nos últimos anos.

 

Para entendermos mais esta grave crise, estima-se que a dívida dos hospitais com fornecedores, bancos, impostos, encargos trabalhistas, salários e honorários entre outros, está em aproximadamente R$ 250 milhões de reais.

 

Este grande “parque hospitalar” brasileiro, composto por 6.641 hospitais (2.249 são públicos e 4.392 divide-se entre privados e filantrópicos), que gera 500 mil empregos diretos e possui capacidade instalada de 470.000 leitos, atravessa um momento de grande turbulência.

 

Alguns, apenas culpam o Governo e se afundam ainda mais na crise. Enquanto que na grande maioria, profissionais de várias áreas, inclusive vindos da indústria, que passou por processo semelhante há 10 anos atrás, devido à abertura de mercado, e sobreviveu, buscam soluções para tornar seus processos mais eficientes.

Felizmente, com a estabilização econômica do Brasil, em torno de 30 milhões de brasileiros estão tendo acesso ao sistema privado, minimizando o déficit de atendimento.

 

Cadeia de Valor

 

A cadeia de suprimentos no mercado de saúde continua complexa, fragmentada e regulamentada, podendo ser dividida em medicamentos, materiais médicos, insumos, equipamentos, alimentos e serviços.

 

O controle e a fiscalização de medicamentos, materiais médicos, equipamentos, reagentes, imunobiológicos, sangue e seus derivados, órgãos e tecidos, radioisótopos e radio fármacos é de responsabilidade da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, que exige registro para aqueles comercializáveis. Este registro constitui uma barreira à importação direta. O preço dos medicamentos é regulado pelo Ministério da Saúde, através da Câmara de Medicamentos - CMED, mas os materiais médicos e demais bens e serviços não sofrem interferência do Governo. Mas os órgãos governamentais estão procurando de alguma forma interferir buscando reduzir as possíveis assimetrias e uso de materiais médico hospitalares.

 

A decisão sobre a aquisição de medicamentos e materiais médicos deve ser compartilhada com o Corpo Clínico e assistencial, que por sua vez é influenciado pela força de vendas dos fornecedores. O contato do Corpo Clínico com esta força de vendas ocorre de forma intensa e proporcional à complexidade e valor do material. O grande desafio deve residir na promoção de uma cadeia de suprimentos baseada em princípios e valores éticos.

Isto vem de encontro com a pressão das Fontes Pagadoras, em busca de redução de utilização de materiais especiais de alto valor, através de glosas, restringindo marcas e fornecedores, impondo protocolos e pacotes. Estas ações têm sido intensificadas tornando o ambiente ainda mais complexo e tenso.

 

As compras dos prestadores de serviços hospitalares representam cerca de 20% do volume total de medicamentos comercializados no Brasil e estão fragmentadas em mais de seis mil instituições, que se relacionam de forma desorganizada, com baixo grau de profissionalização e sem sinergia, o que limita o poder de negociação.

 

Apesar da tendência de centralização de Compras, buscando limitar o número de fornecedores, na maioria empresas estrangeiras, a base de fornecedores

é enorme, pois o registro na ANVISA assegura exclusividade na comercialização do produto pelo seu titular.

 

Compras de Materiais e Medicamentos

 

No que se refere à aquisição para a atividade Hospitalar, a área de Compras é responsável por:

 

Negociações comerciais com os fornecedores

Nível de Serviço oferecido

Prospecção de novos fornecedores

Avaliação comercial e financeira dos fornecedores

Projeção dos custos de troca e substituição

Análise das variações dos custos de reposição

Parametrização de itens no sistema SAP (condições comerciais e fiscais)

Envio de documentação para fornecedores (exemplo: especificações técnicas, contratos, editais, padrões, etc)

 

Política de Relacionamento com os Fornecedores

 

Classificando as famílias de fornecedores de acordo com a CRITICIDADE do material fornecido e a DIFICULDADE DE OBTENÇÃO do referido material. Este critério gera 4 categorias de famílias de fornecedores:

 

NÃO-CRÍTICOS (baixa criticidade e baixa dificuldade de obtenção)

ALVANCADOS (alta criticidade e baixa dificuldade de obtenção)

GARGALOS (baixa criticidade e alta dificuldade de obtenção)

ESTRATÉGICOS (alta criticidade e alta dificuldade de obtenção)

 

Para cada categoria de família, definimos a estratégia de compra e as abordagens a serem usadas no relacionamento com os respectivos fornecedores dessas famílias.

 

Classificação das Famílias de Materiais e Medicamentos


ALAVANCADOS

Bombas de Infusão e equipos

Stents

Cateres

 

ESTRATÉGICOS

Soros

Válvulas Cardíacas

Próteses

 

NÃO - CRÍTICOS

Materiais de Escritório

Cartões e Carimbos

 

GARGALOS

Aventais e material descartável

Gases

Consignados

 

Estratégias e Abordagens de Compra

 

ALAVANCADOS
Estímulo à concorrência
Busca do menor custo total
Avaliação de suprimento internacional
Consolidação de volumes Integração de informações
Utilização de contratos
Compra conjunta com outras empresas
Aproveitamento de incentivos comerciais

 

ESTRATÉGICOS

Estreitamento de relacionamento
Relacionamentos de longo prazo
Política ganha-ganha
Logística integrada
Confiança e comprometimento
Busca de ganhos de produtividade e tributários

NÃO - CRÍTICOS
Simplificação das aquisições
Redução do número de fornecedores
Substituição de materiais
Concentração de volumes
Busca do menor custo total
Padronização de especificações

GARGALOS
Garantia de fornecimento
Desenvolvimento de novos fornecedores
Análise de risco
Utilização de contratos

Padronização dos Medicamentos e Materiais

 

O grande desafio do abastecimento eficiente e eficaz de um grande hospital começa pela padronização dos medicamentos e materiais. Assim como na indústria, existe uma grande tendência de aumentar o número de SKU`s (Stock Keeping Unit ou itens de estoque) periodicamente, devido ao grande volume de novos medicamentos lançados anualmente, acentuado pela rotatividade dos seus maiores clientes: os médicos.

 

Um grande hospital pode ter estocado entre 12 a 15 mil itens entre materiais e medicamentos, podendo atingir a 70 mil itens se considerar os itens somente cadastrados e não é difícil a prescrição médica de itens diferentes dos cadastrados.

 

Para tanto, a adoção de um Plano Descritivo de Materiais (PDM) é uma solução bem vinda, não para restringir a inclusão de novos itens, mas com o objetivo de disciplinar a prescrição médica, já que a similaridade é muito grande entre os itens.

Um excelente exemplo de PDM é o “Manual Farmacêutico do ALBERT EINSTEIN”, desenvolvido por 40 médicos, 6 farmacêuticos, 1 enfermeira e vários colaboradores de áreas diferentes e que descreve os procedimentos de Cadastramento de Fornecedores, Garantia de Qualidade, Medicamentos sob Investigação Clínica, entre outros.

 

Os grandes objetivos desta padronização são:

 

Ø Racionalização do uso de medicamentos;

Ø Aquisição somente de produtos com valor terapêutico comprovado;

Ø Diminuição do número de medicamentos em estoque;

Ø Aumentar o controle;

Ø Agilizar a dispensação

Ø Otimizar os espaços de armazenamento;

Ø Viabilização da “Dose Unitária”.

 

Toda a inclusão de novos medicamentos passa pela aprovação do CFT (Comissão de Farmácia e Terapêutica), mediante justificativa técnica, acompanhada de referências bibliográficas de origem reconhecida e independente, confirmando a justificativa.

 

Malha Logística

 

A Malha Logística (Dias, 1993) de um hospital possui vários pontos de estocagem e o fluxo de informações, em alguns casos, deve funcionar de maneira integrada com os equipamentos, a fim de garantir o correto apanhe dos itens e a acurada alocação do respectivo custo, a fim de garantir uma cobrança justa, seja para o SUS, para os convênios ou diretamente para o paciente.

 

O Fluxo de materiais e medicamentos que podem ser adquiridos de Laboratórios, Distribuidores, Fabricantes e até mesmo de Redes de Farmácias, via de regra inicia-se em um Depósito, que serve de pulmão, quanto às incertezas de abastecimento. Este depósito pode ser interno ao hospital, ou estar localizado em outro prédio, podendo ser administrado por funcionários ou por operadores logísticos.

 

Em alguns casos os pacientes chegam ao hospital trazendo seus próprios medicamentos de uso rotineiro, que necessitam de verificação de um farmacêutico, que deverá checar o prazo de validade e lote do medicamento, condições de armazenamento e transporte (temperatura e exposição à luz), inviolabilidade da embalagem final do produto e o fabricante.

 

A operação de “dispensação” de medicamentos, que é o processamento e preparação para a correta aplicação aos pacientes pelos enfermeiros, inicia-se pela prescrição médica que passa pela aprovação dos farmacêuticos.

 

Historicamente esta dispensação era executada nas alas de internação, de maneira descentralizada, nas chamadas farmácias satélites. A fim de reduzirem-se os índices de infecção hospitalar, a tendência é a centralização desta operação na Farmácia Central, que prepara as chamadas “Doses Unitárias”, que são kits de medicamentos e materiais, personalizados por paciente, já com os respectivos horários de aplicação.

 

Porém, algumas alas podem ainda utilizar-se de farmácias independentes em função de procedimentos muito diferentes dos demais ou por necessidade de atendimentos de urgência, por exemplo: UTI’s, Centros Cirúrgicos, Pediatria, entre outros.

 

Os objetivos da dispensação pelo processo de “Dose Unitária” (centralizada) são:

 

ü Aumentar a segurança para o paciente;

ü Disponibilizar mais tempo da enfermagem no cuidado ao paciente;

ü Reduzir erros de dispensação;

ü Racionalizar a distribuição e administração de medicamentos;

ü Possibilitar o exercício da farmacovigilância;

ü Reduzir custos com medicamentos;

ü Manter um controle de estoque mais eficaz e eficiente.

 

Tanto os medicamentos e materiais processados pela “Dose Unitária” – Abastecimento Designado, quanto os de Abastecimento Anônimo – itens que são mantidos nas alas para facilitar o trabalho das enfermeiras, podem ser mantidos em Equipamentos de Armazenagem Inteligentes, que trabalham integrados com o controle dos itens. Um destes modelos é o chamado PYXIS, utilizado no Brasil pelo ALBERT EINSTEIN. Estes gaveteiros inteligentes operam com medicamentos controlados, abrindo apenas a respectiva gaveta em que se encontra o medicamento, após o enfermeiro se logar na rede e acessar a prescrição eletrônica e escolher o medicamento a ser ministrado. Durante o apanhe, o sistema exige o Inventário Gratuito, ou seja, a contagem da quantidade para confrontar com o saldo do sistema e somente encerra a operação após a digitação da quantidade contada pelo enfermeiro. Os casos de divergência aparecem no Relatório de Divergência no qual constam todos os apanhes de medicamentos nos últimos dias, com o nome dos respectivos enfermeiros que fizeram o apanhe.

 

Como a maioria dos grandes hospitais localiza-se em áreas urbanizadas e algumas muito valorizadas, a preocupação com a eficiência na ocupação dos equipamentos é uma constante. Um dos utilizados para este fim é a Estanteria Dinâmica, que é um conjunto de estanterias que opera com um único corredor, aberto quando do acesso da pessoa para o apanhe. Para tanto, o conjunto é movimentado manualmente ou de forma mecanizado.

Planejamento das Necessidades

 

O Planejamento das necessidades (Bowersox & Closs, 2001) se inicia pela determinação do que é necessário manter em estoque, seguindo-se o Gerenciamento por Categorias. Cada material e medicamento são classificados segundo os seguintes critérios:

 

Ø Financeiros (Classificação ABC): Determina multiplicando-se o custo unitário de reposição (valor presente e isento de impostos) pelo consumo médio mensal ou consumo anual de cada item. Os itens A, representam os mais representativos e normalmente um pequeno grupo de itens (entre 15% a 20%) que representa um grande valor de compras (entre 70% e 85% do valor gasto).

 

Ø Criticidade (Classificação XYZ) (Comprando Melhor, Oct 2004): Determina quais os itens mais críticos, classe Z, ou seja, aqueles que se faltarem durante um determinado procedimento, podem ocasionar um sério risco ao paciente, e os menos críticos, classe X, que podem ser trocados por similares ou não representam risco de vida ao paciente se houver quebra de estoque.

 

Ø Aquisição (Classificação 123) (Banfield, 1999): Determina o grau de dificuldade na aquisição do produto, sendo os classe 1, os itens cujos fornecedores apresentam baixa pontualidade, ou grande Prazo de Entrega, por exemplo, itens importados e os classe 3, são os ditos “materiais de prateleira”, encontrados facilmente em mais de um fornecedor e em pronta entrega.

 

Ø Tipo de Alocação de Custo:

 

ü Centro de Custo: materiais que são rateados nos centros de Custos e são cobrados na “Taxa Horária” ou de “Internação”;

 

ü Débito Direto ao Paciente: São cobrados integralmente do paciente ou do convênio, na medida exata do consumo.

 

Esta classificação influencia diretamente no local e no tipo de equipamento de estocagem e sistema de controle adotado para os materiais.

Ø Popularidade (PQR): Indicam a freqüência de consumo dos itens em cada andar do hospital. Itens P são os de alta freqüência de apanhe, por exemplo, acima de 10 vezes por dia. Os R são os de baixa freqüência de apanhe, por exemplo, 1 vez por semana. Influencia na determinação da manutenção do item em estoque nas alas e no tamanho necessário de estoque a ser mantido, bem como na especificação dos equipamentos de armazenagem dos itens nos andares.

 

De posse desta classificação, iniciamos a elaboração das “Políticas de Materiais”, dividindo-os de acordo com as estratégias adotadas. Por exemplo: Itens A/Z/1, mantem-se em estoque na categoria consignação. Por exemplo, equipamentos caros e descartáveis utilizados em cirurgias.

 

Gestão de Estoques

 

Os itens do estoque central, bem como, dos estoques avançados, localizados nas alas de internação, possuem grande variação de demanda, inclusive contando com algumas sazonalidades, por exemplo: no inverno as doenças respiratórias são mais comuns, enquanto no verão, crescem os casos de doenças de pele e intoxicação alimentares.

 

Salvo nos casos de cirurgias, nos quais é possível boa previsibilidade e abastecimento com antecedência, na maioria dos casos teremos que manter estoques nos hospitais para pronto atendimento.

 

Nestes casos, o Dimensionamento dos Estoques (Ballou, 1993)- Estoque de Segurança e Ponto de Ressuprimento podem ser realizados de maneira eficiente e eficaz, pelo Cálculo Estatístico, onde baseado na variação das saídas – consumo e com a cobertura estatística de acordo com o Nível de Serviço adotado, é possível mantermos um capital de giro adequado ao nível de serviço adotado.

 

Fluxo de Materiais e Pessoas

A grande maioria dos hospitais é verticalizado, dependendo dos elevadores para o abastecimento. Em alguns momentos do dia, estes equipamentos transformam-se em verdadeiros “gargalos” no fluxo de abastecimento.

 

Este fator raramente é levado em consideração no Planejamento do Layout dos Hospitais.

Assim como qualquer outro empreendimento, o layout deve ser planejado para otimizarmos o fluxo de materiais e pessoas.

 

O Planejamento de Abastecimento (Manrodt & Fitzgerald, 2001) deverá também, levar em conta este aspecto restritivo, planejando o abastecimento por alas e não aleatoriamente. De preferência em horários de baixa movimentação de pessoas.

 

O dimensionamento de estoques nos andares contribui bastante para a otimização da movimentação de materiais, devendo equilibrar o esforço de reposição dos estoques com os quesitos consumo, popularidade, criticidade e volume.

 

Por exemplo, podemos manter uma semana de estoque no andar de um item de alta popularidade e baixo consumo, desde que represente pequeno volume, a fim de privilegiarmos o esforço de reposição. Porém, este exemplo não se aplicaria com a mesma eficiência, para itens de alto consumo e que representem um alto volume, já que prejudicaríamos a ocupação. Nestes casos, devemos aumentar um pouco a freqüência de reposição, a fim de privilegiarmos o espaço ocupado. Este balanceamento é de suma importância para a eficiência da operação.

 

Tecnologia da Informação

 

Atualmente deixou de ser considerado um “plus” para ser promovida a categoria de imprescindível. O grau de sofisticação alcançado poderá representar o ganho que representará a sobrevivência do empreendimento.

 

Desde o dimensionamento dos estoques (Dias, 1993), passando pelo controle dos mesmos, integrando-se à operação, ela garante alto giro dos materiais, sem comprometimento do nível de serviço aos clientes.

Alguns hospitais possuem áreas de recebimento, nas quais o material é identificado, ganhando código de barras para acompanhá-lo durante todo o processo, da dispensação, até a aplicação no paciente.

 

Alguns mais sofisticados já utilizam o código bidirecional, que apresenta alta capacidade de armazenamento de informações, ideal para rastreamento de lotes, datas de validade e fornecedores. Atualmente, o sistema mais popular é o Datamatrix.

 

A tecnologia de rádio freqüência também já chegou aos hospitais, para controle dos materiais e dos pacientes. Modernos hand-helds já são utilizados para lembrar as enfermeiras dos horários de medicação e monitorar as funções vitais do paciente a distância.

 

O e-procurement também já é bastante utilizado, na busca pela agilidade da aquisição de materiais e medicamentos. A Federação Brasileira de Hospitais possui o Portal da FBH – www.e-fbh.com.br com a finalidade de promover negócios pela internet, através de cadastro de fornecedores, produtos e hospitais. Outros sistemas de e-procurement disponíveis no mercado são a Bionexo e Inpart, focados no Sistema de Saúde, alem do Mercado Eletrônico e Webb.

 

Conclusão:

 

Temos um desafio enorme visto a complexidade de premissas e restrições:

ü Nível de serviço próximo a 100%;

ü Falta de espaço;

ü Número excessivo de SKU’s;

ü Altíssima pressão operacional;

ü Alto grau de renovação dos itens;

ü Elevado grau de obsolescência;

ü Redução de Custos;

ü Mercado regulamentado e restritivo;

ü Entre outros fatores.

 

A utilização de um efetivo Planejamento Estratégico de Suprimentos e Logística contribui de forma relevante para garantir perenidade e sustentabilidade dos Hospitais e Clínicas de Saúde, que alem de preservar equilíbrio financeiro, tem

apoiado iniciativas nas áreas de Economia da Saúde, Segurança do Paciente, Meio Ambiente, ratificando sua importância na alta administração das organizações.

 

Bibliografia:

 

Sites: www.saude.gov.br

www.fbh.com.br

 

Ballou, R. H. (1993). Logística empresarial: transporte, administração de materiais e distribuição física. São Paulo: Atlas.

Banfield, E. (1999). Harnessing value in the supply chain: strategic sourcing in action. Hardcover.

Bowersox, D. J., & Closs, D. J. (2001). O processo de integração na cadeia de suprimentos. São Paulo: Atlas.

Dias, M. A. (1993). Administração de Materiais - uma abordagem logística. Atlas.

Malinverni, C. (Oct 2004). Comprando Melhor. Revista Tecnologística .

Manrodt, K. B., & Fitzgerald, M. (2001, Jul 01). Seven propositions for successful collaboration. Supply Chain Management Review .

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